terça-feira, 11 de março de 2014

E tem mais caso de sucesso no tratamento do zumbido!

A Rachel foi considerada um caso de cura e deu entrevista para o programa Bem Estar (Globo, 20-11-2013) para motivar outras pessoas a procurarem tratamento precocemente. Esperamos que esse exemplo realmente possa alavancar outras histórias gratificantes pelo Brasil!

Dessa vez, resumo aqui o que publicamos na edição de fevereiro de 2014 da Revista Audiology Infos, dirigida a otorrinos e fonoaudiólogos. É comprido, mas vale a pena porque mostra nossa filosofia de pensamento.

No dia 12-08-2013, a Rachel, uma arquiteta de 38 anos, contou que estava com zumbido há 40 dias,do lado direito, como um motor, que havia se tornado constante. Além disso, também percebeu: a) uma perda auditiva súbita à direita, que não melhorou neste período (40 dias); b) sensação de ouvido tampado; c) hipersensibilidade auditiva (ou intolerância a sons), como o toque e a fala ao celular, além das vozes das pessoas, que pareciam distorcidas ou metalizadas.

Em relação às dores, ela tinha: 1. otalgia (dor de ouvido) bilateral recente e esporádica; 2. enxaqueca antiga com aura, que já havia melhorado nos últimos 6 meses com medicação; 3. cervicalgia (dor no pescoço) irradiada para ambos os ombros, já em processo de melhora após início da prática de pilates. Ela não se queixou de alterações específicas da articulação temporomandibular, como dor, estalos ou crepitação durante movimento da ATM, nem apertamento ou bruxismo diurno ou noturno.

Em relação aos hábitos alimentares, a Rachel fazia ingestão fracionada de alimentos, sem abuso de cafeína, porém consumindo doces quase diariamente. Em relação a outros hábitos, não foi constatada exposição prejudicial a ruído, a medicamentos ototóxicos ou a ondas eletromagnéticas.

O exame físico otorrinolaringológico era normal, mas ela sentiu dor à palpação da ATM à direita e dor sem irradiação na palpação de ambos os esternocleidomastoideos (pontos dolorosos). A paciente já trouxe na 1a consulta vários exames normais. Sua audiometria com acufenometria e limiar de desconforto a sons mostrou:
  1. Audição normal em ambos os ouvidos até 16.000Hz, mas com assimetria após 6.000Hz (pior à direita)
  2.  Zumbido na frequência de 125Hz à direita, com intensidade de 17dBNS
  3.  Limiares de desconforto a sons entre 80 e 100 bilaterais



Considerando-se todo o conjunto de informações, fizemos as seguintes suspeitas para o zumbido:

  • metabólico (pela ingestão frequente de doces, pelo ouvido tampado e pelo antecedente familiar de diabetes)
  •  somatossensorial (pela dor no ouvido, no pescoço, na cabeça e na palpação da ATM e dos esternocleidomastoideos).
  •  emocional (pela depressão antiga, embora já estivesse em tratamento específico)


Assim, pela lógica, sugerimos na primeira consulta: restrição de doces, avaliação odontológica e, se necessário, uso de medicação específica (não cito aqui pelo risco de automedicação) por 30 dias.

No dia 13-09-2013, Rachel contou sua dentista não havia encontrado problemas. Assim, junto à restrição de doces que havia iniciado logo após a consulta, iniciou o uso da medicação que eu sugeri, com melhora importante nos 10 primeiros dias de associação da medicação com a dieta. Entretanto, interrompeu-a para fazer uma viagem e voltou a piorar do zumbido. Decidiu reiniciar o uso e notou melhora gradativa. Já estava sem percebê-lo há 1 semana. Para verificar se o zumbido estava realmente ausente ou apenas momentaneamente mascarado pelos sons ambientais, colocamo-la dentro da cabina audiométrica. Após dois minutos, ela realmente não teve nenhuma sensação compatível com zumbido. Optamos por manter a medicação por mais 2 semanas, retirando-a para obsevar possível recorrência.

No dia 04-11-2013, Raquel voltou para o segundo acompanhamento, referindo abolição do zumbido há cerca de 2 meses. Por conta própria, já havia interrompido a medicação há 1 mês e, em todo esse período, havia tido apenas dois episódios de recorrência do zumbido, com duração inferior a 5 minutos (zumbido fisiológico). Também notou melhora da intolerância a sons para o nível habitual (“sempre fui sensível com sons”) e melhora da distorção das vozes, sem piora após interrupção da medicação. A audiometria realizada nesse dia mostrou-se normal em ambos os ouvidos até 16.000Hz, com recuperação da assimetria que havia no primeiro exame a partir de 6.000Hz. Não foi identificado nenhum zumbido no silêncio da cabina.


Comentários de interesse do caso:

  1. Preferimos construir mais de uma hipótese diagnóstica (HD) em cada caso, pois isso amplia a possibilidade de estratégias terapêuticas. Tais HD dependem de um conjunto de informações obtidas por anamnese detalhada, exame físico e exames complementares. Em 100% dos casos solicitamos avaliação audiológica e exames de sangue. Quando necessário, evoluímos para exames eletrofisiológicos ou de imagem, ou ainda, para avaliações multidisciplinares.
  2. Apesar dos limiares audiométricos estarem todos normais na primeira audiometria, uma interpretação mais cuidadosa evidencia a assimetria existente entre ambas as orelhas, com prejuízo do lado direito, compatível com a anamnese de zumbido e sensação de distorção de sons à direita. Essa visualização foi facilitada pela extensão da audiometria a mais 6 frequências altas (9, 10, 11.2, 12.5, 14 e 16kHz), porém já daria para ser vista na audiometria convencional em 6 e 8kHz. Assim, a presença do zumbido deve fazer o otorrinolaringologista e o fonoaudiólogo valorizarem mais as eventuais alterações audiométricas mínimas.
  3.  A avaliação odontológica foi pedida para checar problemas dessa área, mas a dentista não creditou os sintomas de ouvido a isso. Se sua opinião tivesse sido diferente, eu teria concordado em observar primeiro o efeito do tratamento sem a medicação.
  4.  ACREDITAR que pacientes com zumbido de bom prognóstico podem aparecer em nossos consultórios é fundamental para que possamos criar estratégias personalizadas de tratamento com alguma possibilidade de cura ou de melhora significativa. O papel do médico otorrinolaringologista nessa fase é vital. Só quando isso não ocorre é que deveríamos indicar opções de tratamento que visam “apenas” melhorar a qualidade de vida do paciente.

Profa Dra Tanit Ganz Sanchez
Professora Associada da Disciplina de ORL – FMUSP
Diretora do Instituto Ganz Sanchez
Presidente da Associação de Pesquisa Interdisciplinar e Divulgação do Zumbido - APIDIZ

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